読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

研修医室に引きこもり

研修医や看護師に役立つことを書いていきます

研修医 おすすめの本 レビュー 小児整形外科テキスト

小児整形外科学会が発行している教科書になります。

先天性股関節脱臼から内反足、骨代謝異常まで必ず抑えて置かなければいけない疾患はおおまかにカバーされているので参考になります。

内容はそれぞれ深いところまでは入り込まず、一般整形外科医が知っておくレベルという感じです。

病気について大まかに学び、専門医に紹介するためのテキストという位置づけでしょうか。

値段が高いけどまあまぁ買う価値あります

 

 

小児整形外科テキスト

小児整形外科テキスト

  • 作者: 日本小児整形外科学会,日本小児整形外科学会教育研修委員会
  • 出版社/メーカー: メジカルビュー社
  • 発売日: 2016/12/12
  • メディア: 単行本
  • この商品を含むブログを見る
 

 

中心静脈カテーテルの下大静脈穿孔

こわいこともあるものです。

当院の事例ですが、左鼠径から挿入したCVが腎静脈分岐部で穿孔したという症例です

f:id:minaka66:20170408224153j:image

急変で60cmのCVしかなかったのでそれを挿入したとのことですが、貫いた感触はなかったとのこと。

白ルートからの逆血がなかったが試しに生食を入れてみると抵抗なく入り、緑、青ルートからは逆血あったので正しく挿入されたと勘違いされたようです。肺動脈塞栓症疑いでしたのでCT撮影し、使用前に穿孔が発覚しました。

 

CVは白ルートが中央にあり、緑や青はサイドから流れるようになっています。なので血管壁にあたり緑や青から逆血がないことはありますが、白ルートから逆血がないのはおかしいんですよね…

 

この方はいったんそのまま経過観察とし、3週間後にCV抜去しました。その後もとくに症状もなかったので助かったという症例でした。静脈なので自然に止血されたのでしょう。

 

この後、当院では特別な事情がない限りは20cmのカテーテルを使用するようになりました。

 

国試合格おめでとう! 4月までにするべき勉強は??

2017年3月17日医師国家試験の合格発表がありました。今年も合格率90%前後といつも通りでしたね。

晴れて研修医となるみなさんに4月までにするべきことを紹介します!・・・まぁ今くらい遊びたいでしょうけど、周りに差をつけるなら今です。

 

 

・まずは救急の勉強を

研修医は基本的には外来をもちません。病院によっては上級医の外来の予診をやらされるなどありますが、救急外来がメインとなるはずです。日中の平常外来でもまず救急疾患を考えなければなりませんので救急の勉強をしましょう。

つまり緊急性の高い疾患の否定ができるようになろうということです。

救急外来でもウォークインが多いところではなんともないような風邪にまぎれて緊急性の高い大動脈解離などが歩いてやってきます(実際に私も経験しました・・・)

3年目以降の外来でもこの人は薬で1週間後再診、この人は今すぐに入院して治療などといった判断を迫られます。

また通常の病棟業務でも消化器疾患で入院しているひとが胸痛を訴え始めたなど急変することがあります。こういうときでも救急の初期対応の経験が生きますし、どの科にいっても生きてくることです。

 

おすすめの本ですが、当直ご法度には目を通しておくべきです

 

研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ

研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ

 
研修医当直御法度 百例帖  第2版

研修医当直御法度 百例帖 第2版

 

この紫の本もおすすめです

 

問題解決型救急初期診療 第2版

問題解決型救急初期診療 第2版

 

 

・つぎは一般内科的なことと感染症の勉強を 

つぎに点滴や抗生剤などこれもどの科でも使う知識を勉強しましょう

たとえば細胞外液と維持液の違いや誤嚥性肺炎に対する抗生物質の使い方などが重要です。また食事も重要で、糖尿病の人にどれくらいのカロリーの食事を出すのか、塩分はどうするのか、腎不全の人はどの食事を使うのかなども勉強する必要があります。

・・・が、これは働き始めないと実感がわかないことが多いです。

 

内科レジデントの鉄則 第2版

内科レジデントの鉄則 第2版

 

 

 

・薬の名前を覚えよう

これも救急と関係しますが、よく使う薬の名前や投与量は覚えなければなりません。

ロキソニンやカロナールといった解熱剤。

ミヤBMなどの整腸剤

マグミットなどの下剤

などなど山ほどあります。

 

 

以上3つ上げましたがどれも4月までに勉強することは難しいです笑

なので4月からこんなふうにするんだなぁと言った感じで今を楽しみましょう!

初期研修で学ぶべきことは専門的なことはそれほどおおくなく、どの科にいっても役立つ知識になります。そこを意識しながら頑張るとよい2年間になることでしょう

抗MRSA薬 使い分けのポイント

まずはMRSAに効く薬を5つ覚えます。

バンコマイシン VCM

テイコプラニン TEIC

キュビシン DAP

ザイボックス LZD

アルベカシン ABK

 

その他にも

ST合剤

リファンピシン RFP

クリンダマイシン CLDM

ミノマイシン MINO

もMRSAに効果があるとされていますがセカンドラインです。

 

大前提なのは 日本感染症学会のMRSA診療ガイドラインです。日本化学療法学会もこれを推しています。

http://www.kansensho.or.jp/guidelines/pdf/guideline_mrsa.pdf

 

かんたんにまとめてみましょう

VCM バンコマイシン

15-20mg/kg
50kgのひとで750mg-1000mgを12時間おきに投与
2日間投与後3日目にTDMを行なう
トラフ値は10-20ug/ml
急速に投与するとredman症候群に注意
60分以上かけて点滴

メリット

・一番古い抗MRSA薬 古いゆえにいろんなデータがあり副作用もわかっている。

・ジェネリックがあり安価。0.5gで971円です。

・適応が広くいろいろなMRSA感染症に使える

 

デメリット

・血中濃度測定が必要

・副作用

【 red man syndrome】

(急速静注すると全身に赤色の皮疹が出現、血圧低下などもある。ようはアナフィラキシー用反応)

 

TEIC テイコプラニン(タゴシッド)

ローディングが必要
トラフ値は10-30だが重症なら20以上に設定
VCMに比べて脂溶性が高く組織移行は良好だが髄液には行きにくい
1日1回の投与で良い

 

LZD リネゾリド(ザイボックス)

経口でも100パーセント吸収
組織移行性が良好
体重によらず600mgを1日2回投与
2週間以上投与すると血球減少を起こしたりする

薬価は高い(1日3万円)

 

DAP ダプトマイシン(キュビシン)

1日1回30分の点滴で可。ボーラス投与もいける
モニタリング不要だが骨格筋に影響することがあり、CPKのモニタリングは必要
肺炎には適応がない(肺サーファクタントと結合し無効化するため)

薬価は高い。(1日13000円)

インフルエンザと麻黄湯について

タミフルイナビルリレンザラピアクタと抗インフルエンザ薬はいろいろありますが麻黄湯などの漢方についても知っておかなければいけません。重要な論文が2つ。

 

Marsh M; Cell. 2006 Feb 24;124(4):729-40

こちらの論文ではインフルエンザのみならず種々のウイルスについて麻黄湯に含まれる桂皮(ケイヒ)には、ウイルス感染に対して濃度依存性に抑制効果を示すことが報告されている。

 

麻黄湯の成分のうち、桂皮(ケイヒ)と麻黄(マオウ)にはサイトカインの産生抑制の効果が確認されている。
杏仁(キョウニン)と甘草(カンゾウ)には免疫賦活作用があることが報告されている。

 

Dolin,R.:Influenza.current concepts.AM Farm Physician 72-77,1976

この論文では麻黄湯を使用した際の効果について検討

麻黄湯単独群が9人、麻黄湯+タミフル併用群が9人、タミフル単独群が13人、リレンザ単独群が6人。

この4群で結果を比較したところ
・麻黄湯のインフルエンザ感染後の解熱作用は、抗ウイルス薬と同等だった。
・麻黄湯は、インフルエンザ感染後の頭痛、筋肉痛、咳、倦怠感の自覚症状において、抗ウイルス薬と同等の効果が認められた。
・関節痛に関しては、タミフル単独群よりも有意な改善効果が認められた。

 

日経メディカルのこの記事を参考に

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/pandemic/topics/201202/523756.html

 

じゃ麻黄湯でもいいじゃんとなりますがここで思い出してもらいたいのが葛根湯

 

ツムラ漢方葛根湯エキス顆粒A(カッコントウ) : 一般用漢方製剤 | 製品情報 | ツムラ

ツムラ漢方麻黄湯エキス顆粒(マオウトウ) : 一般用漢方製剤 | 製品情報 | ツムラ

 

ふたつの成分を見ていただければわかるとおり、葛根湯にも杏仁以外の成分、麻黄、桂皮、甘草ははいっているんですね。量は違いますが。

ということで葛根湯を飲んでもそれほど問題なしということにもなります。

 

もう一つ。

麻黄湯や葛根湯はアマゾンで買えます!

 

【第2類医薬品】ツムラ漢方麻黄湯エキス顆粒 8包

【第2類医薬品】ツムラ漢方麻黄湯エキス顆粒 8包

 

 

 

【第2類医薬品】イトーの葛根湯エキス顆粒 21包

【第2類医薬品】イトーの葛根湯エキス顆粒 21包

 

 どちらとも成分の割合は医療用とかわりませんが量が違います。

麻黄湯は病院で処方されると6gを1日3回にわけてですが

こちらの商品は3.75g

葛根湯は病院で処方されると6.75gを1日3回にわけてですが

こちらの商品は4.5g

になります。少ないので倍くらい飲めばなんとかなるという考えでも市販薬は使えます。病院受診するといくら3割負担とはいえ高いですからね・・・

にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
にほんブログ村


医師 ブログランキングへ

点滴の速度計算 1滴は0.05ml

成人用の点滴ルートは1滴が0.05ml=0.05cc

つまり20滴で1mlです。

1秒1滴だと1分で3ml→60分で180mlになります。この滴下数を基準に調整します。

 

1秒1滴だと100mlは33分で落ちます。

1秒1滴だと500mlは166分=3時間弱で落ちます。

 

大体の目安を考えると・・・

 

・100mlの抗生剤を1時間で投与するには

1秒1滴では30分弱くらいで落ちきってしまうので、2秒に1滴よりもすこし速いくらいで落とします。

 

・500mlの点滴を6時間かけて落とすときは

1秒1滴では166分で落ちきってしまうので、2秒に1滴よりもすこし遅いくらいで落とします。

 

・500mlの点滴を8時間かけて落とすには

3秒に1滴よりも少し速いくらいで落とします。

 

・500mlの点滴を12時間かけて落とすには

4秒に1滴くらいです。高齢者だとこれくらいになるので調節が難しいですね。

 

小児用はその3分の1で60滴で1mlになります。 

つまり。1秒1滴だと1分で1ml→60分で60mlになります。

成人で覚えてその3倍のスピードとおぼえましょう。

 

と覚えなくてもそんなアプリとか早見表があったような気もしますが・・・

 

 

にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
にほんブログ村


医師 ブログランキングへ

メモ:肝性脳症、肝不全時の治療

肝不全の対応 覚書です。あとで書き足します。

アンモニア高くて肝性脳症になっているときの対応と考えてください。

手を前にだすと震える(flapping)という現象

基本的には低たんぱくで低血糖にならないように注意しながら排便を促す方向になります。


タンパク制限40g
テルフィス500+50TZ 3-4Aを1日2回
排便を1日3行くらい
モニラック30ー90
リーバクト アミノレバン ヘパン
プロマック
硫酸ポリミキシン3T-6T

 

にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
にほんブログ村


医師 ブログランキングへ