研修医室に引きこもり

研修医や看護師に役立つことを書いていきます。整形外科メインかも

改訂版 ステップビヨンドレジデント 名著です

あの名著が改定されました。

ステップビヨンドレジデントシリーズは7まですべて読む価値ありです。

さすがに1は古くなってきたところで改定するのがすばらしい。

初期研修医は絶対に目を通すべきです。どの病院にもある?

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日常診療でよく出会う足病変の診かた 新・足のクリニック: 教科書に書けなかった診療のコツ

整形外科医の中でも苦手な人が多いという足についての本です。

2つ合わせて読んでようやくすこし詳しくなったかな・・・というくらいなので入門用にはちょうどいいのですが、詳しいことはもちろんもっと難しい本を読まないといけません。

ハンドの領域ではそのような本も多いのですが、足については少ないのはなんでなんでしょうかね?

↓こちらは症状や場所から鑑別診断を指定いく感じです

↓こちらは病気別に解説していく感じです。

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2018年

あけましておめでとうございます🌅

今年は整形外科の中でも外傷メインに記事をアップしていく予定です。

 

一般内科も大好きなのでネタが見つかれば投稿して行こうと思います。

 

個人的には仮想通貨ビットコインなどにどハマりしてるので投資の話題も載せて行こうと思ってます。

 

今年もよろしくお願い致します。

大腿骨否定形骨折

ボナロンなどのビスホスホネート製剤、実は5年ほどしか飲んではいけないって知ってましたか?最近ホットだった話題ですが、私も体験しました。

 

 f:id:minaka66:20171031210957j:image

中央部左側の骨皮質に膨隆を認めます

(患者さんに許可をもらって掲載しています。)

 

特徴としては

ボナロンなどのビスホスホネート製剤を長期内服(5年以上?)

大腿骨骨幹部に弱い外力で骨折が生じる。(立ち上がっただけで骨折したり)

前兆のような痛みが大腿部にある。腰椎疾患と誤解される

ほぼ横骨折で第3骨片を伴わない

両側に発生することも多い。

骨癒合しにくい

などなどです

 

否定形骨折は大腿骨だけかというと、尺骨にも報告があります。

脊椎の変形で前かがみになっているひとが調理台に前腕をついているうちに変形をきたすことで知られているため、台所の、とか料理人の、骨折とかそんな名前だったかと思いますが名前がついています。

 

手術はもちろん折れている方を先に行い、2週後程度を目安に反対側にも予防的に手術をするのが当然になっています(ガイドラインにはなっていないようですが)

骨癒合しにくいのでアクセラス、セーフスは必須です。長期入院となるのでDPCの関係で使いにくいですが、フォルテオやテリボンも使えるとよいです。

 

なによりも予防するのが大事です。

ビスホスホネートは3〜5年で一旦休薬

受傷前に大腿骨に痛みを感じている人も多く、腰椎疾患と誤診されます。

休薬後再開してもよいですが、その期間や同じ薬剤を使うかは結論が出ていません。

 

 

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「死なない科」に合う人合わない人

学生時代こんな意見をよく聞きました。

 

「人が死ぬのは診たくないから眼科になる」

 

眼科のみならず、皮膚科、耳鼻科、整形外科、病理、放射線科などは人の生き死にとは少し遠い科です(腫瘍をすれば別ですが)

 

一方でこんな意見もありました。

 

「どんな人でもいずれ死ぬんだから諦めついていいじゃん。大腸ガンの手術失敗してもどうせいいつか死ぬ。家族も諦めがつく。むしろ死なない科は手術失敗してもその人死なないから一生付き合っていくんだぜ?」

 

どちらも一理ある意見です。

実際働き始めるとわかりますが、この死なない科での、「他の病気で死ぬまでフォローし続けなければいけない」はなかなかしんどいものです。

 

例えば骨折の手術でひどい後遺症が残って、もちろんそれが手術が原因ではなく受傷した時点で相当ひどい骨折であって仕方ない場合でも付き合っていかねばなりません。自分のやった手術が本当によかったのか常に反省します。

 

一方例えば大腸がんの方で受診時点で多発転移があってステージⅣであったとします。

手術をしても余命数年。手術できない可能性もあります。抗癌剤治療などはあるかと思いますが、延命的処置になる可能性があります。このような方に主治医として携わり、いかに良い最期を送っていただくか考える、これもまたやりがいのあるものです。

 

人によっては「延命などしたくないから命とかかわらない科がいい」「命に直結する科は怖い」「命を扱わなければ医者じゃない」「後遺症の残った患者さんと一生付き合うのは嫌だ」

などいろいろな考えがあると思います。

 

マッチングを終えた6年生にはまだ科を選ぶチャンスがあります。

じっくり考えて結論を出していただきたいです。

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Macbook pro retinaのステインゲート問題で修理に出した。

2015年のMacBookProを使っていたのですが画面の淵のコーティング剥がれがあり、いろいろネットで調べてみたところ、無償交換してくれるとのことで修理に出してみました。

 

手順としては、AppleCareに電話→画面のコーティング剥がれで交換対象だと思うことを伝える→ヤマトが取りに来てくれるので希望の日時いう(バックアップを取るようにしつこく言われました)

 

ヤマトが来てくれる→裸の本体だけわたします。パソコンパックなので傷とかはつかないようになっています

 

→→→なんと3日で帰ってきました。

f:id:minaka66:20171009115636j:image

AppleCareの保証書付きです。データもそのままでした。もちろん無料

普通のUSB端子が付いている最後のモデルなので長く使っていこうと思います。

酸素投与の落とし穴

なんとなーく酸素投与していませんか?

鼻カニュラ、普通のマスク、オキシマスク、ネーザルハイフロー、人工呼吸器など酸素を投与するデバイスはいろいろとありますがそれぞれの使い分けについて書きます。

 

・鼻カニュラ カヌラ、カニューレとか言います。

基本2Lまでの投与。ほんのちょっとだけ酸素が足りない人に使います。

メリット

そのままご飯が食べれる

 

デメリット

鼻が詰まっていると効果減る

 

・酸素マスク

いわゆる普通のマスク、鼻と口を覆うタイプです。

これを使う場合は5L以上投与しなければなりません!

なぜなら、少ない酸素投与量だと吐いた息を再吸入してしまうからです。

 

理由

人間の1回換気量はおよそ400mlです。

マスクの容量はだいたい50ml

毎分5Lの投与だと1秒あたり約8mlの空気が流れてきます。

人間はだいたい6秒〜10秒に1回呼吸をします。

多めに見積もって10秒に1回の呼吸とします。

10秒だと80mlの酸素が流れてきます。これだとマスクに全部収まりきらないので一部が酸素マスクの横に漏れます。ということは呼気はすべて酸素マスクの外に漏れているのでようやくこれで酸素投与の意味があります。

2L程度の投与だと吐いた息がマスクの外に出る前に再度呼吸してしまうので、意味が無いどころか逆効果です。

 

・オキシマスク

普通の酸素マスクだとどんどん外に酸素が漏れ出るので5L以上の投与は意味が無いとされます。

オキシマスクはらせん状に酸素を流すことで、また穴が開いているため呼気を再吸収することなく効率よく酸素を取り込めるようにしています。10Lくらいまで可

 

・ネーザルハイフロー

人工呼吸器の一歩手前の状態で使います。

大量の酸素を鼻カニュラで流します。流しすぎると鼻が乾燥するので湿度を与えながら酸素を流す機械です。

 

デメリット:音がうるさい、くらい?

 

・人工呼吸器

喉に管を入れて使います。眠り薬を入れてほとんど寝た状態で高濃度の酸素を流せる機械です。

 

デメリット:ご飯が食べれない。鎮静をかけないといけない。

 

 

よく術後の酸素投与で密閉型の酸素マスクを使用して3Lだけ流しているというのを見かけますがこれは呼気を再吸収してしまうのでよくない!というお話でした。